Veselības aprūpes publiskais finansējums turpmākajos gados, attiecināts pret IKP, tikai samazināsies, bet publiskā privātā partnerība (PPP), kas ir viena no nozares finansēšanas iespējām, pagaidām nenotiek.
Kāpēc un kā to darīt – tāds ir galvenais Dienas Biznesa jautājums konferences Nākotnes veselība, kas notiks šā gada 31. martā, priekšvakarā.
Nozares pirktspēja samazināsies
Lai sāktu diskusiju par veselības aprūpes attīstības finansējumu vispār, vispirms jānorāda, ka jau šobrīd daļa no veselības aprūpes ir privāta, piemēram, veselības centri, laboratorijas, ģimenes ārstu prakses, savukārt slimnīcas ir gan valsts, gan pašvaldības, proti, publiska kapitāla uzņēmumi. Jaukti finansētu projektu tīrā veidā veselības aprūpē nav. Līdztekus būtiski norādīt, ka 2022. gadā veselības aprūpes budžets ir aptuveni 1,5 miljardi eiro, kas veido 4,51% no Latvijas iekšzemes kopprodukta. Lai arī skaitlis ir liels, tas ir mazāks nekā 2021. gadā, proporcionāli attiecinot pret IKP.
Savukārt 2023. un 2024. gadā veselības aprūpes budžets, lai arī absolūtos skaitļos principiāli nemainīsies, samazināsies tā procentuālā daļa no IKP. Proti, kritīsies nozares pirktspēja. Atbilstoši Eurostat metodikai, Latvijas veselības aprūpes budžets, piemēram, 2018. gadā bija 6,2% no IKP, bet vidēji ES tie ir 9,9% no IKP. Neraugoties uz metodiku atšķirībām, ir redzams, ka veselībai no sava IKP veltām par trešdaļu mazāk nekā vidēji ES, lai gan līdzīga situācija atbilstoši Eurostat ir arī Lietuvā un Igaunijā. Pie veselības aprūpes akūtām problēmām jāmin fakts, ka Latvija, piemēram, 2019. gadā bija ceturtajā vietā pēc nesasniegtajiem medicīnas pakalpojumiem Eiropas Savienībā.
Atbilstoši Eurostat 4,3% Latvijas iedzīvotāju nesaņēma medicīniskos pakalpojumus, jo tos nevarēja apmaksāt, bet 3,6% citu iemeslu dēļ, un te jāmin nejēdzīgās rindas pēc valsts apmaksātiem pakalpojumiem, kas vēl aizvien ir realitāte. Uzziņai – valsts veselības aprūpes kapitālsabiedrību kopējais apgrozījumus 2020. gadā bijis 446,9 miljoni eiro.
Piemēram, Austrumu slimnīca 2020. gadā strādājusi ar pusmiljonu lieliem zaudējumiem, bet 2017. un 2018. gadā zaudējumi pārsniedza 5 miljonu eiro robežu. Paula Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca 2020. gadā strādāja ar 441 000 eiro lieliem zaudējumiem, bet iepriekšējos gados zaudējumi bijuši prāvāki. Valsts kapitālsabiedrībām pieder 106 nekustamie īpašumi, kuru kadastrālā vērtība 2020. gadā bija 56 miljoni eiro.
Valsts un pašvaldību ārstniecības iestādes sniedz gan atbalsta funkcijas, gan PPP veselības aprūpē – kāpēc un kā to darīt? Veselības aprūpes publiskais finansējums turpmākajos gados, attiecināts pret IKP, tikai samazināsies, bet publiskā privātā partnerība, kas ir viena no nozares finansēšanas iespējām, pagaidām nenotiek ārstniecības pakalpojumus, bet tajā pašā laikā tarifi ir ārkārtīgi zemi, un par attīstību krīzes laikos domāt ir daudz grūtāk. To intervijā Dienas Biznesam atzina Veselības ministrijas valsts sekretāres vietnieks Boriss Kņigins.
Publiskā finansējuma nākotnes vīzija
“Patlaban saskaņošanā ir Sabiedrības veselības pamatnostādnes, kas drīzumā tiks virzītas uz valdību apstiprināšanai, kur arī paredzam noteikt veselības budžeta pieaugumu līdz 2027. gadam. Proti, ja līdz 2024. gadam ir paredzēts veselības budžeta kritums procentos no IKP, tad līdz 2027. gadam finansējumam būtu jāatgriežas vismaz pirmspandēmijas līmenī,” paredz B. Kņigins.
Jāpiebilst, ka 2021. gads ir veselības aprūpes finansējuma visu laiku labākais gads naudas izteiksmē, tomēr šeit jāņem vērā, ka lielu daļu finansējuma veido Eiropas Savienības fondu līdzekļi, kā arī atbalsta mehānismi Covid-19 pandēmijas laikā. “Šobrīd fondu ziņā ES ir ļoti kritiska situācija, un jaunā plānošanas perioda sākšanās ir bremzēta. Mēs prasīsim, un, ja tiks piešķirti līdzekļi, tad, iespējams, līdz 2027. gadam veselības aprūpes budžets atgriezīsies iepriekšējās pozīcijās, raugoties no IKP procenta viedokļa,” tā B. Kņigins.
Tajā pašā laikā mums priekšā ir divi gadi, kad, tāpat kā citā laikā, ir nepieciešami līdzekļi attīstībai, un šeit pastāv iespēja publiskai privātai partnerībai (PPP). Nav gluži tā, ka investīciju plāna nebūtu. Kopējo investīciju apjoms līdz 2029. gadam, pēc B. Kņigina teiktā, ir 700 miljoni eiro, ar mērķi veidot pieejamāku, efektīvāku, kvalitatīvāku un ilgtspējīgu veselības aprūpi Latvijā. Virzieni – infrastruktūra, cilvēkresursi, veselības veicināšana. Avoti – patlaban ES fondi, kas veido vairāk nekā divas trešdaļas no plānotām investīcijām, un valsts budžets, bet, kā jau pieminēts, šo avotu devums turpmākajos divos gados proporcionāli saruks un, visticamāk, parādīsies finansējuma robi visdažādākajās sfērās. Lai arī investīcijas tiek paredzētas visā veselības aprūpes sistēmā, sākot no slimnīcām un beidzot ar ģimenes ārstiem, tomēr Austrumu slimnīca un Paula Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca savas specifikas dēļ ir investīciju ietilpīgākie objekti kā šobrīd, tā arī nākotnē.
PPP no publiskās puses
“Iespējas noteikti ir Eiropas fondos, jo regulējums to pieļauj. Tāda iespēja bija jau iepriekšējā plānošanas periodā līdz 2020. gadam. Arī nacionālā likumdošana ir sakārtota un paredz iespēju realizēt PPP veselības aprūpē. PPP iespējas tieši veselības aprūpes nozarē tika vērtētas atsevišķā pētījumā, kas tika veikts jau 2007. gadā,” stāsta B. Kņigins, atceroties, ka Paula Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā 2017. gadā pat plānota daudzstāvu autostāvvietas būvniecība ar privātā kapitāla līdzdalību, tomēr tā arī projekts beidzies nesācies, jo sākotnēji pieticis ar parastu autostāvvietu. Iespējams, nākotnē vajadzēs. Līdz ar to veselības aprūpē praktisku PPP piemēru nav.
Jautāts, kur saredz PPP iespējas, B. Kņigins norāda, ka digitālā veselība varētu būt viena no sadaļām, kur PPP projekti varētu nest labumu, jo līdz šim jomā ir investēts daudz, bet ļoti labu rezultātu ir maz. “IKT ir tāda joma, kur veselības nozares speciālisti ne pārāk labi orientējas. Šī kompetences trūkuma dēļ privāto partneru piesaistīšana būtu lietderīga. Patlaban kolēģi strādā pie digitālās veselības koncepta, kur arī ir pamatdoma – izņemt e-veselības projektu no valsts aģentūras, izveidot kapitālsabiedrību, kas tālāk varētu strādāt un veidot arī PPP,” tā B. Kņigins.
Tomēr kopumā, ievērojot kritiskās enerģijas cenas, veselības aprūpes pārslodzi Covid-19 laikā un citus aspektus, B. Kņigins norāda uz iestāžu īpašo piesardzību projektu realizācijā un konkursu izsludināšanā. Proti, ir jāpriecājas, ka vispār kaut kas notiek, jo riski ir daudz lielāki nekā parasti. “No tā arī izriet, ka privātajiem patlaban ir jāizrāda iniciatīva, ja vēlamies veidot PPP. Lielākais izaicinājums ir jautājums, kāda ir motivācija privātajam sektoram, lai viņi rastu jaunas idejas un piedāvājumus sadarbībai,” uzsver B. Kņigins, norādot, ka ārzemēs var atrast daudz labu piemēru, bet būtiskākais ir atrast saskarsmes punktus tepat Latvijā.
VIEDOKĻI:
Slimnīcai vajag partneri, kas piedāvā to, kā trūkst pašiem
Rinalds Muciņš, Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas valdes priekšsēdētājs
PPP var daļēji aizvietot publisko finansējumu, bet šādam projektam jānes līdzi ne tikai finansējums, bet arī zināšanas, pieredze un tehnoloģijas, kuru, iespējams, nav slimnīcas rīcībā. Vienlaikus – tā ir arī atbildības un risku sadale starp slimnīcu un privāto partneri. Piedāvājumam jābūt kompleksam, jo arī pašai slimnīcai šobrīd nav lielu šķēršļu finanšu piesaistei, bet lielākais izaicinājums ir piesaistīto investīciju atguve un uzturēšana – Nacionālā veselības dienesta un pacientu vēlme un spējas samaksāt par piedāvāto ārstniecību. Bieži vien PPP tiek jaukts ar ārpakalpojumu sniegšanu, piemēram, uzstādīsim iekārtu, un slimnīca maksās par katru reizi, kad iekārta tiks izmantota, bet šāds scenārijs nav PPP. Klīniskās universitātes slimnīcai ir trīs pamatfunkcijas – ārstniecība, izglītība un zinātne. Mēs esam ieinteresēti PPP arī izglītībā un zinātnē, jo īpaši – mūsu zinātnieku izgudrojumu komercializācijā un izgudroto inovatīvo risinājumu ieviešanā tirgū. Tur mēs redzam sadarbības pievienoto vērtību – iespēju iegūt vajadzīgo pieredzi un kompetenci, kuras nav slimnīcai. Jāpiezīmē, ka PPP nav grants vai dotācija, bet gan komplicēts sadarbības modelis vai iepirkuma veids, kurā ir iespēja slimnīcai privātajam partnerim maksāt nevis uzreiz, bet pakāpeniski visā līguma darbības laikā, t.i., budžets tiek sadalīts lineāri visā projekta īstenošanas un uzturēšanas laikā, tādējādi izvairoties no būtiskas ietekmes uz slimnīcas budžetu atsevišķos gados. Slimnīca PPP vērtētu tādos projektos, kuros privātais partneris var sniegt pakalpojumus efektīvāk un nav risku slimnīcas darbības nepārtrauktības nodrošināšanai. Jāņem vērā, ka šobrīd privātais sektors ir pakļauts augstiem riskiem, kas izriet no Covid-19 pandēmijas apstākļiem un karadarbības Ukrainā. PPP projekti ir ilgtermiņa sadarbības projekti, jo ieguldījumi ir jāatpelna un – jo lielāki ieguldījumi, jo ilgāks periods tam vajadzīgs. Ja par pamatu ņemam vienīgo Latvijā uzsākto PPP – Ķekavas apvedceļu, vērtējums būtu jāpiemēro ceļa kvalitātei, ne ceļam kā tādam, jo privātajam partnerim tas būs arī jāuztur, un tiek pieņemts, ka tā varētu būt motivācija uzbūvēt kvalitatīvu ceļu, lai pēc tam uzturēšanas darbs būtu izmaksu ziņā lētāks. To sabiedrība grib panākt ar šo PPP projektu. Šo aspektu var ņemt par paraugu – izmantojot PPP partnera zināšanas un pieredzi, mēs uzlabojam pakalpojumu kvalitāti, savus procesus, bez partnera finansēm piesaistām arī partnera pieredzi jomās, kur mums pašiem tās trūkst. Ja runājam par PPP riskiem, tad, ievērojot, ka PPP ir ilgtermiņa projekti, arī risku te ir daudz. Sākot ar to, ka nepieciešams prognozēt, kāda būs veselības aprūpe pēc 10 un vairāk gadiem, kādas tehnoloģijas un risinājumus mēs izmantosim, beidzot ar privātā partnera vēlmi riskēt. Ļoti bieži visus PPP projekta riskus vēlas uzlikt uz publiskā partnera pleciem, bet abām pusēm PPP projektā ir jāsadala gan riski, gan atbildība. Šis ir liels izaicinājums arī publiskajai pusei uzņemties riskus. Viena puse nevar visu kontrolēt, tad vienkāršāk ir aizņemties bankā un nolīgt konsultantus, bet šādā gadījumā tas noteikti nebūs PPP.
Privātais kapitāls veselības aprūpē ir kopīga iespēja
Māris Rēvalds, Veselības aprūpes darba devēju asociācijas vadītājs, Veselības centrs 4 valdes priekšsēdētājs
Jo īpaši pēdējos divos gados, valsts, pašvaldību un privātajam sektoram sadarbojoties, esam spējuši sekmīgi risināt pandēmijas ietekmē radušās problēmas un situācijas. Tajā pašā laikā mēs redzam rindas pēc veselības aprūpes pakalpojumiem, laikus neārstētas slimības, kā arī ģeopolitiskās situācijas maiņu, kas ietekmēs finansējuma pieejamību veselības aprūpē tuvākajos gados. Ir jāapsver drosmīgi soļi ar mērķi sasniegt Latvijas izvirzītos mērķis, lai veselības aprūpē mēs tiešām kļūtu efektīvāki, ieviestu inovatīvus pakalpojumus, un to nodrošināšanai var piesaistīt privāto kapitālu. Neraugoties uz to, ka mums valstī nav tīru publiskās privātās partnerības piemēru, sadarbības iedīgļi ir. Ar to gribu teikt, ka publiskās privātās partnerības pazīmes ir daudzos projektos, kas Latvijā notiek, un tam ir jāiet plašumā. Pat visbagātākajās valstīs naudas veselības aprūpei trūkst, un Latvija šajā ziņā nav izņēmums. Tas nozīmē, ka sadarbībai ir ekonomiskais pamats pieprasījuma izteiksmē. Latvijas veselības aprūpes sistēma šobrīd izmanto ārpakalpojumus, lai gan bija laiks, kad pat privāti ēdināšanas pakalpojumi slimnīcā bija tabu tēma. Patlaban jau ir diagnostikas pakalpojumi, kurus nodrošina privātie. Pavisam nesen Siguldas slimnīcā tika izvietota datortomogrāfijas ierīce, un slimnīca to lieto. Privātais, godīgi sakot, iespējams, nopelnīs pēc tam, kad beigsies līzinga maksājumi. Raugoties no patērētāja puses, šeit nav nekādu risku, ka pakalpojums tiks sadārdzināts, jo pakalpojuma cenu nosaka valsts likums neatkarīgi no tā, vai to sniedz privāts vai publisks uzņēmums. Tāpat sadarbības piemērs ir laboratoriju pakalpojumi. Šādi projekti ir pamats domāt, ka PPP ir iespējami un dos labumu visām pusēm. Neapšaubāmi, viena no sadarbības jomām varētu būt e-veselības sistēmas pilnveide, bet tikpat labi runa var būt par autostāvvietas būvniecību vai kādas iekārtas iegādi slimnīcai. Pirmkārt, svarīgi ir, lai abas puses PPP, kā privātā, tā publiskā, būtu godprātīgas un spētu abpusēji uzticēties, otrkārt, lai vispār tiktu abpusēji apzinātas vajadzības un iespējas. Tieši tādēļ organizējam konferenci 31. martā, lai parādītu labāko praksi gan globālā, gan reģionālā mērogā veselības aprūpes finansēšanā, lai piedāvātu reālus risinājumus politikas veidotājiem, lēmumu pieņēmējiem, darba devējiem un uzņēmējiem.
Riski jāizvērtē abās pusēs
Evija Šturca, KPMG Latvijā partnere
Publiskās privātās partnerības normatīvie akti Latvijā darbojas jau vairāk nekā desmit gadus, un tās iespējas izmanto pašvaldības, tomēr Ķekavas apvedceļa PPP, protams, ir pirmais šāda mēroga projekts Latvijā. Savā ziņā PPP projektu īstenošanu Latvijā ir bremzējusi arī Eiropas Savienības struktūrfondu pieejamība, par kuru līdzekļiem ir īstenoti daudzi valsts nozīmes lielie projekti. Attiecīgi motivācija raudzīties PPP virzienā nav bijusi tik vitāli būtiska. Tāpat PPP īstenošana, īpaši daudzmiljonu projektos, ietver gan ieguvumus, gan riskus, kurus ir būtiski objektīvi novērtēt – gan valstij, gan privātajam partnerim. Saistību uzņemšanās var būt pat līdz 30 gadiem, kas ir pietiekami ilgs termiņš. Tas nozīmē, ka, iesaistoties PPP projektā, ir skrupulozi jāizsver gan visi riski, gan ieguvumi, ieguldīto investīciju atdeve. Turklāt gan valsts, gan privātā partnera pusē ir vajadzīgi profesionāļi, kas var veikt gan nepieciešamās finanšu modelēšanas, gan visas juridiskās darbības. Publiskās privātās partnerības modelis ir izmantojams visdažādākajās jomās – slimnīcu, dzīvojamo māju, skolu, bērnudārzu, ceļu, tiltu, pārvadu, staciju un citu valstij svarīgu projektu īstenošanā. No pieredzes Eiropā redzam, ka PPP projekti ir efektīvāki, ja privātais partneris ir motivētāks un, iespējams, nozarē pieredzējušāks.
Slimnīca un ceļš nav viens un tas pats
Fernando Faria, KPMG Impact vadītāja vietnieks
Salīdzinot PPP projektu, kas tiek īstenots ceļa būvniecībā, ar tādu PPP projektu, kas tiek īstenots slimnīcas būvēšanā, var secināt, ka atsevišķi šo projektu aspekti ir vienādi, kamēr citi aspekti atšķirsies pat ļoti. Vienādo jomu vidū jāmin atsevišķi riska attiecināšanā piemēroti principi, kas ietekmēs spēju piesaistīt projektam finansējumu. Tāpēc atsevišķās valstīs var novērot, ka dažādos sektoros tiek izmantots standarta PPP līgums, kurā ir iekļauti vairāki vienādi panti vai principi. Tomēr būvēt un uzturēt ceļu ir pavisam cits uzdevums, nekā būvēt un uzturēt slimnīcu, un šis apstāklis kļūst pavisam skaidrs tad, kad daļa no pakalpojumiem, kas slimnīcas PPP projekta ietvaros ir jānodrošina privātajam partnerim, ir klīniskie pakalpojumi.
